DĚČÍNSKÝ DENÍK, rozhovor: Mým snem je robot v Děčíně, říká dlouholetý primář chirurgie Jan Rejholec

Než objednaná laparoskopická věž dorazila, jezdil jsem se na to koukat ke kamarádovi do nemocnice pod Petřínem. Mezitím jsem se to učil v krabici, do které jsem dal optiku, vzal jsem nástroje a dovnitř dal kus kuřecího stehna a preparoval jsem jej. Jinak se to učit nedalo,“ popisuje své začátky s laparoskopií před více než 30 lety primář děčínské chirurgie a jeden z průkopníků miniinvazivní chirurgie Jan Rejholec. Dnes patří mezi špičku nejen v laparoskopických operacích, ale především v robotických operacích. Nejenže působí v ústeckém Centru robotické chirurgie Krajské zdravotní, ale sám školí i další chirurgy pro práci s nejmodernějšími přístroji.

Jaká byla vaše cesta k chirurgii?

Já si myslím, že u mě to bylo dané. Taťka byl středoškolský profesor v Děčíně, maminka dělala v ústecké nemocnici. Trochu jsem uvažoval i o právech, ale jen okrajově. Mamka byla hodně v práci a já jsem tam za ní hodně chodil, doma o ní často mluvila, já i taťka jsme byli objekty na odběry krve pro transfuzní testy. Takže takhle jsem se dostal k medicíně. A jelikož mě baví práce rukama, tak chirurgie byla něco, s čím jsem počítal v podstatě už když jsem se dostal na medicínu. Při škole jsem dělal sanitáře v nemocnici a už tehdy jsem se dostal na sál. Takže já jsem si už někdy ve druhém ročníku domlouval místo na chirurgii. Tehdy se to muselo domlouvat, teď prosíme, aby k nám někdo přišel. 6. ročník fakulty jsme celý kruh studovali v Ústí nad Labem. Tehdy to byla spolupráce mezi Fakultou všeobecného lékařství a ústeckou nemocnicí. Zavolal si nás tehdy ředitel KÚNZ a ptal se mne, jak se mi tam líbí: No, s vámi počítáme na gynekologii. Já jsem totiž neprozřetelně řekl, když jsem šel na gynekologickou stáž, že je to tam hezké. Tak mu říkám, že to ne, že jdu na chirurgii a on, že tam není místo. Tak jsem mu řekl, že už to mám domluvené.

A vaše cesta do Děčína?

S chirurgií jsem začínal v krajské nemocnici v Ústí nad Labem, kde jsem byl patnáct let. Na jaře 2000 jsem dostal nabídku účastnit se konkursu na primáře chirurgického oddělení v Děčíně. Konkurs jsem vyhrál a od července 2000 jsem pak primářem v Děčíně. Jste jeden z průkopníků laparoskopických operací nejen na severu Čech. Byl jsem tehdy nejmladší. Tehdejší pan primář Wiesner vytáhl papír a tam byla taková věž. A že se tím dělají žlučníky. Nějakým způsobem jsme sehnali dar od chabařovického lomu a v roce 1992 jsme ji objednali. Než objednaná laparoskopická věž dorazila, jezdil jsem se na to koukat ke kamarádovi do nemocnice pod Petřínem. Mezitím jsem se to učil v krabici, do které jsem dal optiku, vzal jsem nástroje a dovnitř dal kus kuřecího stehna a preparoval jsem jej. Jinak se to učit nedalo, protože moc videozáznamů, na kterých by bylo možné laparoskopické operace okoukat, nebylo.

Proměnily se laparoskopické operace za těch více než 30 let?

V začátcích bylo pravidlo, že to nesmí být obézní pacient, nesmí být po jiné operaci a kámen v žlučníku nesmí mít více než dva centimetry. Dnes se naopak ví, že z laparoskopických operací tito pacienti profitují, protože pro ně jsou otevřené operace s větším rizikem komplikací, například mnohem větší riziko infekce rány, vzniku kýly a podobně.

Co vše je možné laparoskopicky operovat?

Dá se odoperovat opravdu téměř všechno. To téměř říkám proto, že v některých konkrétních případech, nikoli typech operací, to nejde. Mezi takové příčiny patří kardiopulmonální stav nebo předchozí množství operací, kdy je břicho takzvaně zamrzlé. Vždy, kdy je to možné, stojí za to se o laparoskopickou operaci pokusit, protože je pro pacienta výrazně šetrnější, protože nemá rozříznutou celou břišní stěnu. Jasně, má v břiše vpichy. Dva, čtyři, šest. Kolik je potřeba, ale pořád to jsou jenom vpichy. Argument, že když ty vpichy sečtu, že je to jako rána, je nesmyslný, protože ten benefit je v tom, že se břicho nerozřízne celé a díky tomu stěna břišní neztratí svou funkci.

Jaké jsou další výhody takové operace?

Předně vevnitř v břiše téměř nemusím manipulovat s orgány, to si vyřeším náklonem pacienta na operačním stole. Díky tomu mohou po operaci normálně fungovat mnohem dříve než při otevřené operaci. Zadruhé jemnější nástroje, preciznější preparace, lepší vizualizace. Ano, ve výsledku uděláme vevnitř to samé jako při otevřené operaci, a proto to může mít stejné komplikace, ale je to daleko jemnější. To umožňuje dřívější návrat peristaltiky a hlavně, po operaci můžu téměř ihned pacienta zvednout a rozchodit jej. Když jsme operovali otevřeně žlučník, tak byl týden deset dní ve špitále. Teď je tady 24 hodin.

V Děčíně odoperujete na chirurgii ročně přibližně 2300 operací. Kolik z nich připadne na laparoskopii?

Přibližně tisícovka. Z celkového počtu část připadá na malé výkony, velkou část traumatologie, něco chirurgie štítné žlázy, mammární chirurgie a samozřejmě břišní chirurgie, která z nějakých důvodů nelze provést laparoskopicky. Co se týče laparoskopie, tak tímto způsobem děláme v zásadě všechny operace v dutině břišní, čili od přechodu jícnu do dutiny břišní po operace konečníku, jak operace pro onemocnění nezhoubná, tak zejména onkochirurgické operace žaludku, tlustého střeva a konečníku.

Ročně uděláte přibližně 400 operací žlučníků, jaké další operace v Děčíně patří mezi ty časté? Operace slepého střeva?

Těch tolik není. V celé naší spádové oblasti jich ročně uděláme mezi 80 až 100. Hodně je ale kýly. Těch operujeme ročně okolo dvou stovek. Nejen tříselných, ale i kýl po předchozích otevřených operacích. Okolo stovky máme operací tlustého střeva, třicet až čtyřicet operací se týká brániční kýly, kterou v Děčíně systematicky operujeme jako jediní v Ústeckém kraji. A přes padesát výkonů se týká morbidní obezity, které také děláme jako jediní v kraji a nyní máme požádáno o statut bariatrického pracoviště. Jedná se o operace na trávicím traktu, které pomáhají řešit metabolické pochody a mohou tak vést ke snížení nebo i vyléčení cukrovky či vysokého tlaku, stejně tak problémů s cholesterolem.

Zmínil jste hned u dvou výkonů, že je děláte jako jediní v kraji. Je specializace cestou pro menší nemocnice jako je Děčín?

Já mám do lednového čísla Rozhledů v chirurgii napsat editorial a mám takovou myšlenku: Okresní chirurg a centralizace. Já vidím pozitivní stránky centralizace a přesně tak vidím i ty negativní stránky. Například vznik traumacenter byl a je určitě hodně dobrý krok, ale začaly nás míjet věci, které by nás asi svým způsobem úplně míjet neměly. Mladí kolegové tak nemají v denní praxi to, co jsem měl já. Tedy třeba některé havárie nebo úrazy. Myslím tím ty, které ne zcela vyžadují péči traumacentra. A podobně to pravděpodobně bude u centralizace jiných chirurgických oblastí. Ano, určitě pro nemocnice našeho typu je specializace cesta k přežití. A já se o to snažím, co to jde. To nás, alespoň doufám, staví na žebříčku nemocnic výš.

Byl jste průkopníkem laparoskopických operací, jaká byla vaše cesta k robotickým operacím?

Poprvé jsem se s robotem potkal někdy v roce 2001, kdy jsem byl na stáži ve Všeobecné fakultní nemocnici, kde měli robotickou ruku ovládající optiku laparoskopie. Později jsem slyšel o Da Vinci, což je v současnosti nejrozšířenější robotický systém. Robotiku uchopili jako první urologové. Opakovaně říkám, že jim za to patří velký dík. V roce 2008 se díky obrovskému nasazení přednosty Schramla v Ústí koupil první robot. Tehdy to byla, jestli se nepletu, druhá generace. Dnes máme čtvrtou. Krajská zdravotní tehdy vyzvala všechny, kteří mají zájem, aby se projektu robotického centra účastnili. Přihlásila se tehdy urologie v Ústí, gynekologie v Ústí, ORL v Ústí, chirurgie v Ústí a z ostatních nemocnic se přihlásil jen kolega Bočan – urolog z Mostu a my z Děčína. Tím vznikl multioborový tým robotického centra Krajské zdravotní.

V čem tkví přednosti robotické operace?

Je to miniinvazivní chirurgická technika a jako taková je logicky šetrnější. Platí pro ni všechno, co pro laparoskopii, ale navíc je to povýšené vizuální stránkou. My máme neskutečné laparoskopické 3D – 4K monitory. Pětašedesát palců, velká nádhera. Ale když vložím hlavu do konzole robota, je to jako kdybych vstoupil přímo do pacienta. Když se koukám na laparoskopickou obrazovku, tak periferně vnímám, co mi kdo podává, jinde vidím, jak se něco hýbe nebo svítí. Je tam tisíc rušivých vjemů. Ty u robota vůbec nejsou. Navíc je robotická operace daleko preciznější. Laparoskopické nástroje jsou vesměs rigidní, robotické mají pohyb. Robot neudělá nic, co neudělám já. Takže když je nešikovný chirurg, je nešikovný i robot.

Jaký je vývoj robotických operací v Česku?

Když jsem kdysi přednášel o tom, že mám představu, že bude 25 nebo 30 systémů v republice, tak si ťukali na hlavu, že to je nesmysl. Jestli se nepletu, je jich už nyní třicet a bude jich víc. Ve světě už není urologie první jako u nás. Je to logické. Chirurgie totiž nabízí daleko více možností na operování než urologie. My jsme zatím v zásadě nejvíce na chirurgii pro karcinom rekta, i když tam, kde už mají dva stroje nebo dokonce tři, tam už rozjíždějí program, který je opravdu široký. A mým snem je mít jednou robota i u nás v Děčíně.

Takže robot do každé okresní nemocnice? Mělo by to smysl?

Mělo a domnívám se, že ta doba přijde, u nás asi možná později, ale přijde. Je to stejné jako to bylo s laparoskopií. Nejprve byla operace žlučníku, nyní se laparoskopicky operuje celá šíře chirurgie a stejně to bude s robotikou. A pokud ho nebudete mít, půjdou pacienti jinam. A to je začátek konce nemocnice. Je velmi pravděpodobné, že časem operace robotickým systémem převezmou výkony velké části laparoskopie, tak jak se to ve světě již ukazuje. Ta ale podle mne nezanikne, protože tolik těch systémů mít asi nebudeme.

Může robotika jednou postoupit tak daleko, že živý lékař ji bude jen jistit a samotnou operaci provede stroj?

Může a nejspíš postoupí. Když zvládne sestavit auto, proč by technika nezvládla operaci. Pacienta si celého naskenuje, seznámí se se situací. Ale je otázka, jestli to dovolíme. Z pohledu etiky nebo práva. Jestli necháme stroje, aby nás operovaly. Samozřejmě, ten robot bude mít přesně naučené věci, ale to, co se děje v břiše, to není vždycky úplně stejné. Ano, věci bývají na stejných místech, ale jsou pohyblivé, takže on si to skenem projede a vidí, jak to je. Ale při té operaci se to nějakým způsobem pohybuje. A to je to, co asi je rozdíl od toho auta, které robot prostě složí úplně. Tam se mu to nehýbe.

Kolik lékařů působí na děčínské chirurgii?

Šestnáct. S takovým počtem se dá pracovat na hraně možností, protože do toho zasahují dovolené, nemoc, stáž a podobně. Potřeboval bych ještě dva tři mladé lékaře navíc, ale jak je přilákat?

Mají mladí zájem jít do Děčína?

Teď nastoupil jeden mladý kolega Dr. Strauss, zaplaťpánbůh, navíc Děčíňák. V posledních třech letech nastoupil Dr. Hudáč, který je Ústečák, který si původně myslel, že půjde do Ústí, ale pak šel na stáž ještě do Teplic a k nám a rozhodl se pro nás, za to mu patří velké velké poděkování. Dr. Reichelt, taky Děčíňák, který ve velmi věnuje traumatologii. Jsem velmi rád za kolegy z Ukrajiny, Kazachstánu, kteří u nás našli nový domov a práci. Za to jsem hodně rád. A nesmím zapomenout na kolegu, který k nám nastoupí v rámci stipendijního programu Krajské zdravotní příští rok.

Jako primář máte na starosti nejen operování, ale také administrativu. Cítíte se více jako lékař, nebo jako manažer?

V pracovní době jsem doktor a organizátor a odpoledne jsem primář na papíry, kdy musím vyřídit spoustu administrativy. Je potřeba říct, že si je často vytváříme zbytečně sami.

Umíte si představit, kdyby se skončilo jen u těch papírů a už jste neoperoval?

Ne. To by už nebyla medicína. Pro mě jít na sál je to, co je podstatné. A pak svým způsobem s tím pacientem žít. Protože když pacient přijde, něco řekne, musíme zjistit, co je problém, jak jej vyšetřit a následně k čemu je indikovat, odoperovat a pak jaký je výsledek a dát to vše dohromady. Takže je to taková dlouhá cesta.

Primář děčínské chirurgie, MUDr. Jan Rejholec